Welzijnscheck Nationale welzijnscheck!

NATIONALE WELZIJNSCHECK

Uw privacy is belangrijk voor ons. De door u opgegeven gegevens worden opgeslagen in onze database en worden enkel gebruikt om de door u gevraagde informatie te sturen. Uw gegevens worden niet doorgegeven of verkocht aan derden. U hebt recht op inzage, verbetering of verwijdering van uw gegevens.

nee ja

ja nee weet ik niet

nee ja sigaretten per dag

ja nee weet ik niet

Ik heb interesse in de relatie tussen mijn voeding en mijn gezondheid

Ik wil me fitter en energieker voelen

Ik wil graag afslanken en slank blijven

Ik wil graag gewicht aankomen

Ik heb klachten zoals hoofdpijn, maag- of darmklachten, eczeem, allergieën

Ik ben geïnteresseerd in preventieve gezondheid

Ik ben een actieve sporter en wil mijn sportprestaties verbeteren

Ik zou graag mijn voedingspatroon willen verbeteren

Hoe is uw eetpatroon?

Omschrijf zo duidelijk mogelijk uw dagelijkse eetpatroon. Wat eet u, hoeveel en wanneer?

Ontbijt:

Tussendoor:

Lunch:

Diner:

's avonds:

Wat drinkt u gemiddeld per dag?

Geef in aantal glazen/kopjes aan wat u gemiddeld op dagelijkse basis drinkt

koffie: melk:

thee: karnemelk:

frisdrank: bier/wijn:

light frisdrank: water:

vruchtensap: overige:

ja nee soms

Hoeveel uur per week sport u?

Welke sport(en) beoefent u :

Rookt u?

Heeft u lichamelijke klachten?

Zo ja, welke gezondheidsklachten heeft u?

Geef uzelf een rapportcijfer (van 0-10) voor uw vitaliteit:

Wat is uw lichaamsgewicht (in kilo's)?

Heeft u overgewicht?

Denkt u dat uw overgewicht een risico vormt voor uw gezondheid?

Wilt u één of meerdere van de onderstaande vakjes aankruisen?

(Meerdere antwoorden mogelijk)

* verplichte velden

Voornaam:*

Achternaam:*

Adres:*

Postcode + Woonplaats:*

E-mail adres:*

Telefoonnummer of mobiel*

Uw vraag:

Hoe bent u in contact gekomen met onze website?

ben al klant

via krant

via vriend/kennis

via andere website

via flyer/poster/enquête

via google/zoekmachine

Hoe lang bent u (in centimeters)?

anders

Denkt u dat het voedsel dat u eet invloed heeft op uw gezondheid en hoe u zich voelt?

Denkt u dat u met het bovengenoemde eetpatroon alle essentiële voedingstoffen op dagelijkse basis binnenkrijgt?

Vult u uw dagelijkse voeding aan met voedingssupplementen (vitaminen/mineralen)?

Welke van de volgende woorden omschrijft het beste uw levensstijl?

ja nee weet ik niet

ja nee soms weet ik niet

| Home | Privacy | Disclaimer |

© Copyright Enjoy Life 2008 / 2009 Powered by Optimaal Webdesign

Schrijf u in voor onze nieuwsbrief